9. Заключение
Боулби постулира, че най-ранните преживявания на привързаност създават сценария за всички по-късни връзки, тъй като изграденото през ранното детство доверие определя очакванията, а впоследствие и междуличностното поведение. Според АПИ модела на Шапиро (Shapiro, 2007), травмата на свързване на „малките т” и „глемите Т” се съхранява в неметаболизирана форма в невралните мрежи, заедно с асоциираните емоции, усещания и когниции, и затова свързаните с недоверие непреработени чувства и вярвания по естествен път се активират от по-късните връзки.
Без ефективна интервенция, ранната травма на свързване може да доведе до емоционално и поведенческо дисрегулиране, както и нестабилни отношения за цял живот. Някои свързани с увреждания на ранната привързаност симптоми оставят клиентите по-малко способни да се възползват от терапия. Например, на клиенти с история на травма на свързване често им липсва самоосъзнатост, саморегулиране или способност да ползват другите за подкрепа. Опитният терапевт, който е наясно с такива дефицити, може да срещне клиента там, където той се намира, и да му помогне да изгради базови умения за самоосъзнаване, саморегулиране и доверие, за да може де се изправи пред болезнените спомени, предизвикващи дисфункционалните мисли, чувства и поведение. Последните изследвания, занимаващи се с ефикасността на EMDR подхода по отношение на сигурността на привързване, осигуряват предварителни доказателства, че с подходяща подкрепа и подготовка на клиентите, на които им липсва социална подкрепа и адекватни умения за емоционално регулиране, EMDR може да помогне за разрешаване на увреждания на привързаността и за подобряване на статуса на привързаност, емоционалната стабилност и настоящите връзки (Moses, 2007; Potter et al., in press; Taylor, 2002; Wesselmann, in press; Wesselmann & Shapiro, in press).
В мета-анализ на осем изследвания на индивидуална EMDR с деца, Field и Cottrell (2011) намират цялостна позитивна промяна с EMDR терапията, но те предполагат, че с интеграцията на семейна терапия биха могли да се подобрят резултатите от лечение. В представения тук казус, семейната терапия е интегрирана с EMDR за лечението на дете с диагноза „Реактивно разстройство на привързаността” и с проблеми, включващи непокорство, епизоди на плач, лъгане, прекомерно поглъщане на храна (бинджинг), енуреза и лоша хигиена. Интервенциите със семейна терапия водят до увеличена емоционална подкрепа за детето от страна на осиновителите и помагат на детето да положи основите на доверие, самоосъзнаване и емоционално регулиране в подготовка за успешна повторна преработка на травматичните спомени, десенситизация на настоящи отключващи фактори и укрепване на позитивни когниции и адаптивно поведение. Резултатите от Инвентара за поведение на деца, Ревизираната скала за оценка на разстройство на привързаността и Инвентара за травматични симптоми при малки деца сочат преминаване от бордърлайн или умерен клиничен спектър към не-клиничен спектър при 12 седмици и също при 24 седмици. Резултатите се поддържат в този спектър при последващите третирания на 3 месеца и на 6 месеца. Детето и майката-осиновителка съобщават за отстраняване на непокорството, епизодите на плач, лъгането, прекомерното поглъщане на храна (бинджинг), енурезата и проблемите с хигиената, както и цялостно подобрение във функционирането в семейството и в училище.
Бъдещи насоки: Необходима е по-нататъшна научно-изследователска работа, за да се определи броя сесии на лечение, нужни за ефективно третиране на деца с комплексна травма и проблеми с привързаността. В настоящото изследване на случай, лечението включва 24 сесии EMDR, което е повече от броя на проведените сесии в други EMDR изследвания. Липсва обаче изследователска работа по отношение на EMDR във връзка с деца, които имат „Реактивно разстройство на привързаността” и е възможно многократните ранни травми на свързване да изискват повече EMDR сесии, за да се постигне не-клиничен резултат (Attachment and Trauma Center of Nebraska, 2011; Wesselmann et al., in press). В мета-анализ на Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer, & Stams (2009), се установява, че EMDR е ефикасна при лечение на травма при деца, с частична ефикасност на EMDR над когнитивно-поведенческата терапия. По-малко сесии обаче се асоциират с по-добри резултати, дължащо се може би на предизвикателствата, които са присъщи при третиране на случаи на комплексна травма. За постигане на значителна промяна, децата с обширна история на травматично свързване може да изискват както системни интервенции, така и по-голям брой EMDR сесии.
Необходими са повече рандомизирани-контролирани изследвания, които да оценят промените след прилагане на EMDR при възрастни и деца, преживели ранна травма на свързване. Също така, има нужда от повече научно-изследователска работа, за да се проверят ефектите от EMDR върху общи симптоми отвъд ПТСР, включващи статус на привързаност, стабилност на връзките, емоционално регулиране, аз-концепция, вярвания и очаквания, както и междуличностно поведение и функциониране. Последващи изследвания, които да проверят дългосрочните ефекти от EMDR, представляват допълнителна област за бъдещо проучване.
В допълнение, клиничните специалисти биха могли да извлекат полза от по-конкретна идентификация на EMDR адаптации и/или ресурсни стратегии, които може да повишат лечебния успех при клиенти, които имат пречещи на терапията проблеми, като общо недоверие, емоционално дисрегулиране и слабо самоосъзнаване. Ако продължаващите изследвания установят, че EMDR е ефективен метод за подобряване статуса на привързаност, изглежда разумно да се очаква, че промяна в статуса на привързване при родителите може да повиши организацията и сигурността на привързаност при техните деца. И така, бъдещите изследвания следва да определят степента на трансгенерационна промяна след EMDR терапия.
Боулби постулира, че най-ранните преживявания на привързаност създават сценария за всички по-късни връзки, тъй като изграденото през ранното детство доверие определя очакванията, а впоследствие и междуличностното поведение. Според АПИ модела на Шапиро (Shapiro, 2007), травмата на свързване на „малките т” и „глемите Т” се съхранява в неметаболизирана форма в невралните мрежи, заедно с асоциираните емоции, усещания и когниции, и затова свързаните с недоверие непреработени чувства и вярвания по естествен път се активират от по-късните връзки.
Без ефективна интервенция, ранната травма на свързване може да доведе до емоционално и поведенческо дисрегулиране, както и нестабилни отношения за цял живот. Някои свързани с увреждания на ранната привързаност симптоми оставят клиентите по-малко способни да се възползват от терапия. Например, на клиенти с история на травма на свързване често им липсва самоосъзнатост, саморегулиране или способност да ползват другите за подкрепа. Опитният терапевт, който е наясно с такива дефицити, може да срещне клиента там, където той се намира, и да му помогне да изгради базови умения за самоосъзнаване, саморегулиране и доверие, за да може де се изправи пред болезнените спомени, предизвикващи дисфункционалните мисли, чувства и поведение. Последните изследвания, занимаващи се с ефикасността на EMDR подхода по отношение на сигурността на привързване, осигуряват предварителни доказателства, че с подходяща подкрепа и подготовка на клиентите, на които им липсва социална подкрепа и адекватни умения за емоционално регулиране, EMDR може да помогне за разрешаване на увреждания на привързаността и за подобряване на статуса на привързаност, емоционалната стабилност и настоящите връзки (Moses, 2007; Potter et al., in press; Taylor, 2002; Wesselmann, in press; Wesselmann & Shapiro, in press).
В мета-анализ на осем изследвания на индивидуална EMDR с деца, Field и Cottrell (2011) намират цялостна позитивна промяна с EMDR терапията, но те предполагат, че с интеграцията на семейна терапия биха могли да се подобрят резултатите от лечение. В представения тук казус, семейната терапия е интегрирана с EMDR за лечението на дете с диагноза „Реактивно разстройство на привързаността” и с проблеми, включващи непокорство, епизоди на плач, лъгане, прекомерно поглъщане на храна (бинджинг), енуреза и лоша хигиена. Интервенциите със семейна терапия водят до увеличена емоционална подкрепа за детето от страна на осиновителите и помагат на детето да положи основите на доверие, самоосъзнаване и емоционално регулиране в подготовка за успешна повторна преработка на травматичните спомени, десенситизация на настоящи отключващи фактори и укрепване на позитивни когниции и адаптивно поведение. Резултатите от Инвентара за поведение на деца, Ревизираната скала за оценка на разстройство на привързаността и Инвентара за травматични симптоми при малки деца сочат преминаване от бордърлайн или умерен клиничен спектър към не-клиничен спектър при 12 седмици и също при 24 седмици. Резултатите се поддържат в този спектър при последващите третирания на 3 месеца и на 6 месеца. Детето и майката-осиновителка съобщават за отстраняване на непокорството, епизодите на плач, лъгането, прекомерното поглъщане на храна (бинджинг), енурезата и проблемите с хигиената, както и цялостно подобрение във функционирането в семейството и в училище.
Бъдещи насоки: Необходима е по-нататъшна научно-изследователска работа, за да се определи броя сесии на лечение, нужни за ефективно третиране на деца с комплексна травма и проблеми с привързаността. В настоящото изследване на случай, лечението включва 24 сесии EMDR, което е повече от броя на проведените сесии в други EMDR изследвания. Липсва обаче изследователска работа по отношение на EMDR във връзка с деца, които имат „Реактивно разстройство на привързаността” и е възможно многократните ранни травми на свързване да изискват повече EMDR сесии, за да се постигне не-клиничен резултат (Attachment and Trauma Center of Nebraska, 2011; Wesselmann et al., in press). В мета-анализ на Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer, & Stams (2009), се установява, че EMDR е ефикасна при лечение на травма при деца, с частична ефикасност на EMDR над когнитивно-поведенческата терапия. По-малко сесии обаче се асоциират с по-добри резултати, дължащо се може би на предизвикателствата, които са присъщи при третиране на случаи на комплексна травма. За постигане на значителна промяна, децата с обширна история на травматично свързване може да изискват както системни интервенции, така и по-голям брой EMDR сесии.
Необходими са повече рандомизирани-контролирани изследвания, които да оценят промените след прилагане на EMDR при възрастни и деца, преживели ранна травма на свързване. Също така, има нужда от повече научно-изследователска работа, за да се проверят ефектите от EMDR върху общи симптоми отвъд ПТСР, включващи статус на привързаност, стабилност на връзките, емоционално регулиране, аз-концепция, вярвания и очаквания, както и междуличностно поведение и функциониране. Последващи изследвания, които да проверят дългосрочните ефекти от EMDR, представляват допълнителна област за бъдещо проучване.
В допълнение, клиничните специалисти биха могли да извлекат полза от по-конкретна идентификация на EMDR адаптации и/или ресурсни стратегии, които може да повишат лечебния успех при клиенти, които имат пречещи на терапията проблеми, като общо недоверие, емоционално дисрегулиране и слабо самоосъзнаване. Ако продължаващите изследвания установят, че EMDR е ефективен метод за подобряване статуса на привързаност, изглежда разумно да се очаква, че промяна в статуса на привързване при родителите може да повиши организацията и сигурността на привързаност при техните деца. И така, бъдещите изследвания следва да определят степента на трансгенерационна промяна след EMDR терапия.