4. Травми, свързани с привързаността и диагнозируеми разстройства
Реактивното разстройство на привързаността (РРП) от най-ранния период или ранното детство е единствената свързана с привързаност диагноза в DSM-IV-TR (Американска психиатрична асоциация, 2000). Критериите включват модел на значително нарушени и неуместни за възрастта междуличностни прояви и поведение, чието начало е отпреди 5- годишна възраст и има история на малтретиране. Идентифицирани са два подтипа: инхибиран (потиснат) подтип и неинхибиран подтип, което е видно от безразборното общуване. Специалистите са на различни мнения относно връзката между дезорганизираните и несигурни модели на привързаност и РРП диагнозата, както и по отношение на ползата от описанието на РРП и критериите в DSM-IV-TR (Zeanah & Boris, 2000). Клиничните специалисти най-често използват РРП диагнозата при малтретирани деца с история на смяна на гледачи, често поради извеждане от дома където се случва малтретирането, и които са с изключително предизвикателно поведение в настоящия дом. Логично е да се счита, че тежестта на проявите може да отразява засилена дезорганизация на привързване, дължаща се на ранна травма на привързаността и травматична загуба на гледачи. РРП диагнозата може да бъде донякъде полезна поради идентифицирането на история с малтретиране и фокус върху проблеми с моделите на свързване, но диагнозата не може да улови съкрушителната същност на свързаните с травматично привързване преживявания на детето, както и всепроникващите последствия от детската травма върху неврологията, възприятията, афекта и поведението на детето. Допреди последното десетилетие, лекуващата общност най-често гледа на детето с РРП диагноза като на подтиквано от ярост и с потребност да контролира. Това схващане се превърна в обосновка на опасни лечения, използващи принудително хващане и държане на детето като метод за освобождаване на яростта му, както и принудителен ре-бъртинг /повторно раждане/; тези техники доведоха до няколко смъртни случая поради задушаване (Boris, 2003).
Диагнозата ПТСР е еднакво незадоволителна като описание за проблемите и симптомите на деца, чиято траектория на развитие е остро променена от травматично минало. Първо, за да се използва по подходящ начин диагнозата съгласно установените в DSM-IV-TR критерии, детето трябва да е преживяло травма, считана за животозастрашаваща. Това не включва по-общите травматични събития, преживяни от децата с история на малтретиране, като емоционално отхвърляне, вербални заплахи, физическо и емоционално неглижиране, присъствие на сцени на домашно насилие, загуба на биологични родители, както и загуба на други важни връзки. В много случаи, симптоми на ПТСР, като кошмари и ретроспекция (flashbacks), представляват само една малка част от тежка емоционална и поведенческа дисфункция при децата, понесли травма на свързването, а специфичните симптоми на ПТСР може изобщо да не са налице. По тази причина, ПТСР диагнозта е често неподходяща, въпреки това ранната травма на свързване отключва нарушена емоционална и поведенческа дисфункция при засегнатите деца.
Поради това, че няма изолирана диагноза, която да обхваща многото общи симптоми и прояви наблюдавани при децата с история на комплексна травма на привързването, на много деца се дават като диагнози множество коморбидни разстройства, включващи РРП, ПТСР, Опозиционно-предизвикателно разстройство, Разстройство на поведението, Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, депресия и тревожност. Van der Kolk (2005), заедно с членовете на Работната група за комплексна травма и на Националната детска мрежа за травматичен стрес са се опитвали да създадат нова диагноза – „разстройство с травма на развитието” (РТР) [“developmental trauma disorder” – DTD]. Терминът изтъква вредния ефект от ранната травма на свързване върху развитието и функционирането в социалната и емоционална сфери. Предложените критерии на РТР включват история на увреждаща междуличностна травма, емоционална дисрегулация в отговор на настоящи отключващи фактори, променена система от вярвания и функционално увреждане. Диагнозата РТР може да спомогне за по-точно разбиране и да доведе до по-ефективно лечение на децата, чието функциониране е било в такава голяма степен повлияно от травма.
DSM-IV-TR също така не осигурява всеобхватна диагноза за възрастни, засегнати от сериозна травма на привързаността. Дезорганизацията на привързване при оценени чрез ВОПВ възрастни се определя с дезориентация, недобра логика, както и екстремни поведенчески реакции, свързани с малтретиране от страна на гледачи или тежка загуба. Терминът „комплексна травма” не е официална диагноза, но в клиничен контекст често се използва, за да подпомогне да се улови сложността и тежестта на симптомите при възрастни, страдащи в резултат на хронично малтретиране от лица, с които има привързаност. Подобно на децата засегнати от травма на свързването, оцелелите след малтретиране в детството може да имат явни симптоми на ПТСР, а може и да не проявяват такива. Сериозната травма на свързване в ранния житейски период обаче често се асоциира с тревожност или афективни разстройства, личностови разстройства и/ или дисоциативни разстройства, както и с незадоволително емоционално и междуличностно функциониране. Съществува предложение „Разстройствата с недефиниран силен стрес ” (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified –[ DESNOS]) да служат като алтернативна диагноза за възрастните, които страдат от хронично малтретиране през детството и имат симптоми, свързвани обичайно с личностови разстройства (Ford, 1999; Ford & Kidd, 1998). В стационарен център за лечение на травматизирани ветерани от войната, пациентите с DESNOS поради история на малтретиране през детските години са наблюдавани, че проявяват слаба саморегулация, проблеми на променено съзнание и внимание, слаби себевъзприятия, нестабилни връзки и променен смисъл на собствения живот. Като цяло, ветераните с DESNOS имат значително по-малък положителен резултат при лечение.
Следваща страница
Реактивното разстройство на привързаността (РРП) от най-ранния период или ранното детство е единствената свързана с привързаност диагноза в DSM-IV-TR (Американска психиатрична асоциация, 2000). Критериите включват модел на значително нарушени и неуместни за възрастта междуличностни прояви и поведение, чието начало е отпреди 5- годишна възраст и има история на малтретиране. Идентифицирани са два подтипа: инхибиран (потиснат) подтип и неинхибиран подтип, което е видно от безразборното общуване. Специалистите са на различни мнения относно връзката между дезорганизираните и несигурни модели на привързаност и РРП диагнозата, както и по отношение на ползата от описанието на РРП и критериите в DSM-IV-TR (Zeanah & Boris, 2000). Клиничните специалисти най-често използват РРП диагнозата при малтретирани деца с история на смяна на гледачи, често поради извеждане от дома където се случва малтретирането, и които са с изключително предизвикателно поведение в настоящия дом. Логично е да се счита, че тежестта на проявите може да отразява засилена дезорганизация на привързване, дължаща се на ранна травма на привързаността и травматична загуба на гледачи. РРП диагнозата може да бъде донякъде полезна поради идентифицирането на история с малтретиране и фокус върху проблеми с моделите на свързване, но диагнозата не може да улови съкрушителната същност на свързаните с травматично привързване преживявания на детето, както и всепроникващите последствия от детската травма върху неврологията, възприятията, афекта и поведението на детето. Допреди последното десетилетие, лекуващата общност най-често гледа на детето с РРП диагноза като на подтиквано от ярост и с потребност да контролира. Това схващане се превърна в обосновка на опасни лечения, използващи принудително хващане и държане на детето като метод за освобождаване на яростта му, както и принудителен ре-бъртинг /повторно раждане/; тези техники доведоха до няколко смъртни случая поради задушаване (Boris, 2003).
Диагнозата ПТСР е еднакво незадоволителна като описание за проблемите и симптомите на деца, чиято траектория на развитие е остро променена от травматично минало. Първо, за да се използва по подходящ начин диагнозата съгласно установените в DSM-IV-TR критерии, детето трябва да е преживяло травма, считана за животозастрашаваща. Това не включва по-общите травматични събития, преживяни от децата с история на малтретиране, като емоционално отхвърляне, вербални заплахи, физическо и емоционално неглижиране, присъствие на сцени на домашно насилие, загуба на биологични родители, както и загуба на други важни връзки. В много случаи, симптоми на ПТСР, като кошмари и ретроспекция (flashbacks), представляват само една малка част от тежка емоционална и поведенческа дисфункция при децата, понесли травма на свързването, а специфичните симптоми на ПТСР може изобщо да не са налице. По тази причина, ПТСР диагнозта е често неподходяща, въпреки това ранната травма на свързване отключва нарушена емоционална и поведенческа дисфункция при засегнатите деца.
Поради това, че няма изолирана диагноза, която да обхваща многото общи симптоми и прояви наблюдавани при децата с история на комплексна травма на привързването, на много деца се дават като диагнози множество коморбидни разстройства, включващи РРП, ПТСР, Опозиционно-предизвикателно разстройство, Разстройство на поведението, Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, депресия и тревожност. Van der Kolk (2005), заедно с членовете на Работната група за комплексна травма и на Националната детска мрежа за травматичен стрес са се опитвали да създадат нова диагноза – „разстройство с травма на развитието” (РТР) [“developmental trauma disorder” – DTD]. Терминът изтъква вредния ефект от ранната травма на свързване върху развитието и функционирането в социалната и емоционална сфери. Предложените критерии на РТР включват история на увреждаща междуличностна травма, емоционална дисрегулация в отговор на настоящи отключващи фактори, променена система от вярвания и функционално увреждане. Диагнозата РТР може да спомогне за по-точно разбиране и да доведе до по-ефективно лечение на децата, чието функциониране е било в такава голяма степен повлияно от травма.
DSM-IV-TR също така не осигурява всеобхватна диагноза за възрастни, засегнати от сериозна травма на привързаността. Дезорганизацията на привързване при оценени чрез ВОПВ възрастни се определя с дезориентация, недобра логика, както и екстремни поведенчески реакции, свързани с малтретиране от страна на гледачи или тежка загуба. Терминът „комплексна травма” не е официална диагноза, но в клиничен контекст често се използва, за да подпомогне да се улови сложността и тежестта на симптомите при възрастни, страдащи в резултат на хронично малтретиране от лица, с които има привързаност. Подобно на децата засегнати от травма на свързването, оцелелите след малтретиране в детството може да имат явни симптоми на ПТСР, а може и да не проявяват такива. Сериозната травма на свързване в ранния житейски период обаче често се асоциира с тревожност или афективни разстройства, личностови разстройства и/ или дисоциативни разстройства, както и с незадоволително емоционално и междуличностно функциониране. Съществува предложение „Разстройствата с недефиниран силен стрес ” (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified –[ DESNOS]) да служат като алтернативна диагноза за възрастните, които страдат от хронично малтретиране през детството и имат симптоми, свързвани обичайно с личностови разстройства (Ford, 1999; Ford & Kidd, 1998). В стационарен център за лечение на травматизирани ветерани от войната, пациентите с DESNOS поради история на малтретиране през детските години са наблюдавани, че проявяват слаба саморегулация, проблеми на променено съзнание и внимание, слаби себевъзприятия, нестабилни връзки и променен смисъл на собствения живот. Като цяло, ветераните с DESNOS имат значително по-малък положителен резултат при лечение.
Следваща страница